CASOS CLÍNICOS

Síndrome do desconforto respiratório

Definição:

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é definida por infiltrado radiológico pulmonar bilateral, relação pressão parcial arterial de oxigênio/ fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) < 200 mmHg e pressão capilar pulmonar (PCP) < 18 mmHg, de acordo com a última Conferência Americana e Europeia de Consenso em SDRA realizada em 1998

Causas e fatores de risco

O preenchimento dos espaços aéreos na insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (IRHA) pode resultar de pressão hidrostática capilar alveolar elevada, como ocorre na insuficiência ventricular esquerda (causando edema pulmonar) ou na hipervolemia; permeabilidade capilar alveolar aumentada, como ocorre em qualquer das condições predisponentes à síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA); sangue (como ocorre em hemorragia alveolar difusa) ou exsudados inflamatórios (como ocorre em pneumonia ou outros estados inflamatórios do pulmão); ás derivações intracardíacas da direita para a esquerda, nos quais o sangue venoso desoxigenado desvia dos pulmões e entra na circulação sistêmica, geralmente ocorrem como uma complicação em longo prazo de grandes derivações da esquerda para a direita não tratada (p. ex., por forame oval patente, defeito do septo interatrial). Esse fenômeno é denominado síndrome de Eisenmenger Essa discussão foca na hipoxemia refratária decorrente de causas pulmonares.

Sintomas

A síndrome do desconforto respiratório agudo pode causar dispneia, inquietação e ansiedade. Os sinais incluem confusão ou alteração de consciência, cianose, taquipneia, taquicardia e diaforese. Arritmia cardíaca e coma podem resultar. A abertura inspiratória das vias respiratórias fechadas causa crepitações, detectadas durante auscultação do tórax, tipicamente difusas mas, às vezes, piores nas bases dos pulmões, especialmente no lobo inferior esquerdo. Distensão venosa jugular ocorre com altos níveis de pressão positiva expiratória final (PEEP) ou insuficiência ventricular direita grave.

 

Diagnóstico

Uma das técnicas mais utilizadas nos tratamentos de pacientes com SDRA é a posição prona, uma manobra que consiste no posicionamento do paciente em decúbito ventral, assim, ajuda a distribuir de forma mais uniforme o estresse e a tensão pulmonar, melhorando a troca gasosa, a ventilação/perfusão da mecânica pulmonar e da parede torácica. Com a posição prona é possível redistribuir a ventilação alveolar e da perfusão, o que causa a melhora da oxigenação; limitar a abertura e colapso cíclicos alveolares, apontados como um dos causadores das lesões induzidas pela ventilação mecânica; diminuir o colabamento alveolar com melhora da complacência pulmonar, anulando a ação do peso pulmonar. A posição prona então atua para melhorar a oxigenação arterial e também pode ser uma grande aliada para diminuir a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, sendo muitas vezes recomendado que ela seja utilizada o mais rápido possível, imediatamente após o diagnóstico da SDRA ou da lesão pulmonar aguda

 

Fisiopatologia

Para caracterizar a SARA, é necessário um insulto agudo (descrito nos Critérios de Berlim). Este insulto inflamatório atrai os macrófagos e aumenta a permeabilidade vascular, o que culmina em uma inundação alveolar. Este edema gera destruição alveolar e quebra do surfactante, que é o responsável pela redução da tensão superficial da água dentro do alvéolo e,dando origem à síndrome do desconforto respiratório agudo

 

 

Tratamento para a hipercolesterolemia

Para todos os indivíduos, a prevenção da hipercolesterolemia requer ênfase no estilo de vida saudável para o coração, especialmente envolvendo dieta e exercício. Outras opções para reduzir o colesterol HDL em todas as faixas etárias são fármacos, suplementos alimentares, intervenções por procedimentos e terapias experimentais. As mudanças na dieta incluem a diminuição da ingestão de gorduras saturadas e colesterol, aumento da proporção de fibras e carboidratos complexos na alimentação e manter o peso corporal ideal. O tratamento farmacológico é feito com o uso da Estanina, porque ela reduz de maneira demonstrável a morbidade e mortalidade cardiovascular. As estatinas inibem a enzima hidroximetilglutaril-coenzima A redutase, uma enzima-chave na síntese de colesterol, causando aumento na expressão dos receptores de LDL e aumento na depuração de LDL. Reduzem o LDL colesterol em cerca de até 60% e causam discretas elevações em HDL e reduções modestas nos triglicerídios. As estatinas também parecem diminuir a inflamação intra-arterial e/ou sistêmica estimulando a produção endotelial de óxido nítrico e podem ter outros efeitos benéficos. O tratamento com estatina é classificado como sendo de intensidade baixa, moderada ou alta, sendo administrado de acordo com a faixa etária e grupo terapêutico

 Aterosclerose

 O que é? 

A aterosclerose é uma inflamação, com a formação de placas de gordura, cálcio e outros elementos na parede das artérias do coração e de outras localidades do corpo humano, como por exemplo cérebro, membros inferiores, entre outros, de forma difusa ou localizada. Ela se caracteriza pelo estreitamento e endurecimento das artérias devido ao acúmulo de gordura em suas paredes, conhecido como ateroma. Com o passar dos anos, há o crescimento das placas, com estreitamento do vaso, podendo chegar à obstrução completa, restringindo o fluxo sanguíneo na região. Com isso, o território afetado recebe uma quantidade menor de oxigênio e nutrientes, tendo suas funções comprometidas. Essa complicação é a causa de diversas doenças cardiovasculares, como infarto, morte súbita e acidentes vasculares cerebrais, representando a principal causa de morte no mundo todo. 

Causas e fatores de risco

 Na maioria das vezes, a aterosclerose está relacionada aos fatores de risco tradicionais, como sedentarismo, alimentação inapropriada, pressão alta, diabetes, colesterol elevado, tabagismo e obesidade. Pequena parte é de causa hereditária, como por exemplo em portadores de hipercolesterolemia familiar, em que indivíduos da mesma família têm o colesterol muito elevado desde criança. 

Sintomas 

A aterosclerose é uma doença perigosa, pois muitas vezes a evolução é silenciosa. Algumas pessoas só descobrem a formação de placas de gordura quando uma artéria é obstruída completamente e o paciente precisa ser atendido imediatamente. São as situações de infartos, derrames e até morte súbita. Quando apresenta sintomas, estes vão depender principalmente da localização de acometimento. Quando afeta o coração, os mais frequentes são dores no peito (peso, aperto, queimação ou até pontadas), falta de ar e sudorese. 

Diagnóstico 

Em muitos casos o diagnóstico ocorre em uma situação de emergência, como por exemplo após um infarto ou derrame. Idealmente todas as pessoas deveriam procurar um médico para realização de exames periódicos para rastreamento e tratamento dos fatores de risco para o desenvolvimento da aterosclerose. A partir da identificação dos fatores de risco é possível determinar o risco ou probabilidade de desenvolvimento da doença. Pacientes com alta probabilidade de aterosclerose ou com sintomas compatíveis podem necessitar de avaliação através de exames mais específicos, como teste ergométrico, cintilografia, tomografia ou cateterismo. 

Tratamento 

O melhor tratamento para aterosclerose ainda é a prevenção, instituindo-se estilo de vida saudável e tratamento dos fatores de risco. Uma vez estabelecida, o tratamento da aterosclerose de forma geral se resume a restabelecer o fluxo sanguíneo na região afeta, sendo normalmente necessários tratamento medicamentoso, procedimentos invasivos e/ou cirurgias de revascularização. Quando afeta o coração e seus vasos, por exemplo, é fundamental o tratamento medicamentoso com uso de antiagregantes plaquetários (como a aspirina), estatinas, vasodilatadores, entre outras medicações. Podemos também lançar mão de angioplastia e cirurgia de ponte de safena, quando bem indicado. 

Prevenção 

Assim como a maioria das doenças cardiovasculares, a melhor forma de prevenção é manter uma rotina que inclua exercícios físicos regulares, alimentação balanceada, cessação do tabagismo e com baixo consumo de gorduras e sal, além do controle dos fatores de risco para doenças como obesidade, diabetes, hipertensão e colesterol. 

Fisiopatologia da aterosclerose 

A aterosclerose é um evento inicial das doenças cardiovasculares, silenciosa, pode resultar em complicações como insuficiência vascular periférica, infarto cerebral, cardiopatias isquêmicas, infarto agudo do miocárdio, morte súbita, entre outros. Trata-se do gradual acúmulo de lipídeos, células inflamatórias, células musculares lisas e tecido conjuntivo na túnica íntima de artérias de grande e médio calibre. Recebe influência genética e ambiental (tais quais hiperlipidemia, hipertensão arterial, tabagismo, diabetes, ou seja, são passíveis de prevenção e intervenção). Acredita-se que o processo de desencadeamento da aterosclerose seja uma reação a alguma lesão endotelial que termina com o processo inflamatório crônico desses vasos. A lesão a esse endotélio pode ser causada por fluxos sanguíneos turbulentos devido à hipertensão arterial, colesterol em níveis elevados ou presença de radicais livres. Portanto, esses fatores com ação isolada ou em conjunto seriam potenciais causadores de lesão ao endotélio e consequentemente ativação das células endoteliais, além de aumento da sua permeabilidade, elevando as chances de depósito de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e de muita baixa densidade (VLDL) na túnica íntima das artérias. É fisiologicamente normal que o endotélio arterial tenha a tendência de repelir o LDL (proteína que transporta o colesterol do fígado para regiões periféricas), no entanto, na aterosclerose, essa característica protetora torna-se disfuncional e como consequência esse tecido perde essa importante capacidade, e, assim, o LDL passa a atravessar essa camada epitelial e se acumula entre a túnica íntima e a túnica média das artérias.Vale lembrar: HDL, popular “colesterol bom” pode ser definido como uma proteína que transporta colesterol dos tecidos periféricos para o fígado. Na maioria das vezes, a disfunção endotelial é acompanhada de disfunção na estrutura do LDL que devido ao mecanismo fisiológico de próprio organismo passa a ser oxidado de forma extracelular por ação da hiper-homocisteinemia e por macrófagos. No entanto, essa oxidação promove a liberação de citocinas inflamatórias que, por sua vez, causam mobilização de monócitos que adentram, por diapedese, a túnica íntima onde se diferenciam em macrófagos. Esses macrófagos, passam a fagocitar as moléculas de LDL oxidadas e se tornam macrófagos cheios de gordura, o que altera suas características normais e resultam na transformação desses macrófagos em células espumosas. Como consequência, tem-se um estado de retroalimentação positiva que favorece a contínua progressão da doença, pois os macrófagos espumosos ativam a liberação de mais citosinas inflamatórias pelo endotélio, além de ocorrer migração de células musculares lisas, monócitos, e linfócitos T e B. As células musculares lisas que migraram passam a sintetizar e liberar colágeno, elastina e proteoglicanos que envolvem os núcleos lipídicos do ateroma maduros e com isso formam uma “linha gordurosa” ou placa que tem como resultado a diminuição da luz do vaso e consequente prejuízo ao fluxo sanguíneo normal. Além disso, achados macroscópicos definem o aspecto de tais placas de gordura com a presença de máculas e traços amarelos, que exibem protrusão para o lúmen das artérias, sendo que as artérias afetadas pela aterosclerose geralmente apresentam-se sinuosas, com paredes enrijecidas, ateromas amarelados, regiões hemorrágicas e podem estar totais ou parcialmente ocluídas por trombos. 

 

Diagnóstico da Doença de Gaucher 

A doença de Gaucher (DG) é a mais comum das glicoesfingolipídeos e a primeira a ter tratamento específico com terapia de reposição enzimática (TRE). É uma doença autossômica recessiva, causada pela atividade deficiente da enzima beta-glicocerebrosidase, que compromete o metabolismo lipídico, resultando em acúmulo de glucocerebrósido nos macrófagos (1-9); a beta-glicocerebrosidase é codificada pelo gene GBA 1, localizado no cromossomo 1p21. 

As principais manifestações clínicas da DG decorrem do acometimento hematológico (anemia, plaquetopenia), visceral (hepatomegalia, esplenomegalia) e esquelético (dor óssea,osteopenia), além do acometimento neurológico presente em algumas formas da doença. Segundo dados do Ministério da Saúde, há 670 pacientes com DG em tratamento no Brasil, sendo que aproximadamente 96% fazem uso de TRE e 4% de inibição de síntese de substrato (ISS). A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos. 

Três formas clínicas da DG são reconhecidas: 

• Tipo 1 (não neuronopática ou forma crônica não neuronopática do adulto) é a forma mais frequente da DG. Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar graus variados de hepatoesplenomegalia, manifestações hematológicas e acometimento ósseo. A sobrevida dos pacientes pode ser semelhante à da população normal (6). 

• Tipo 2 (neuronopática aguda ou forma infantil neuronopática) é associado com hepatoesplenomegalia, alterações neurológicas graves e morte, ocorrendo usualmente nos dois primeiros anos de vida. Não há evidência de eficácia do tratamento específico (TRE ou ISS) nesta forma da doença (2-5). 

• Tipo 3 (neuronopática subaguda ou forma juvenil neuronopática) apresenta manifestações clínicas (hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia e acometimento ósseo), que se iniciam geralmente na infância e costumam ser mais graves do que as apresentadas pelos pacientes com o tipo 1, além de estarem associadas a disfunção neurológica lentamente progressiva. O óbito ocorre comumente entre a segunda e a quarta décadas de vida .

Uma correta aferição do tamanho do fígado e do baço é fundamental tanto para o diagnóstico quanto para a monitorização do tratamento dos pacientes com DG. Em relação ao tamanho hepático, o fato de o fígado ser palpável não implica, necessariamente, presença de hepatomegalia. 

O diagnóstico de hepatomegalia pode ser feito por meio de exame físico (uso das técnicas de palpação e percussão associadas à fita métrica) ou de exame de imagem de abdômen (neste último caso, idealmente por meio da aferição do volume hepático por ressonância magnética de abdômen); não existe, contudo, consenso na literatura sobre o tamanho normal do fígado, o qual é dependente, entre outros, da idade do paciente e do eixo ou local do órgão utilizado para aferição. Para fins deste Protocolo, e considerando, também, que ressonância magnética de abdômen pode não se encontrar disponível em todos os centros de tratamento, serão os seguintes os critérios indicativos de hepatomegalia: 

1) tamanho do eixo longitudinal do fígado, medido por meio de exame físico ou exame de imagem de abdômen (ultrassonografia ou ressonância magnética), tomando como base a linha hemiclavicular direita e de acordo com a idade do paciente: 

0-2 meses, acima de 5 cm; 

3-12 meses, acima de 6 cm; 

1-2anos, acima de 6,5 cm; 

3 anos, acima de 7 cm; 

4 anos, acima de 7,5 cm; 

5 anos, acima de 8 cm; 

6-12 anos, acima de 9 cm; 

maior de 12 anos, acima de 13 cm; 

2) volume hepático determinado por ressonância magnética acima de 3,5% do peso corporal para indivíduos até 12 anos, acima de 2,2% para indivíduos entre 13-17 anos e acima de 2,6% para indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos;

3) presença de hepatomegalia atestada por laudo do radiologista que realizou o exame de imagem do abdômen. Em relação ao tamanho esplênico, um baço palpável ao exame físico é na grande maioria das vezes indicativo de esplenomegalia, sendo este o critério utilizado por este protocolo para confirmar a presença dessa alteração. A gravidade da DG é variável, mesmo considerando-se a mesma forma clínica. 

Vários escores foram desenvolvidos para determinar a gravidade dos pacientes, mas nenhum foi validado para a população brasileira. Embora a definição da gravidade da hepatomegalia e esplenomegalia associada à doença seja classicamente baseada na determinação do volume do fígado e baço por ressonância magnética de abdômen, como tal exame não se encontra disponível em todos os centros brasileiros de tratamento, este Protocolo define hepatomegalia e esplenomegalia graves de acordo com o critério utilizado por Zimran et al. (10,11) em seu escore. O escore de Zimran para classificação da gravidade da DG é o mais antigo e ainda o mais utilizado, pois é de fácil determinação e não depende da realização de exames muito especializados. Seu cálculo leva em consideração a presença de citopenias; hepatoesplenomegalia; esplenectomia; acometimento dos sistemas nervoso central, esquelético (determinado por achados clínicos, radiológicos ou cintilográficos) e de outros órgãos; além do funcionamento hepático determinado por achados clínicos e provas de função hepática. 

Diagnóstico

 O diagnóstico precoce da DG depende de um alto grau de suspeição, por parte de médicos generalistas, diante de casos de atraso de crescimento e desenvolvimento e de hepatoesplenomegalia, por exemplo. As típicas células de Gaucher são encontradas na medula óssea, no tecido esplênico ou no tecido hepático. Entretanto, células similares têm sido descritas em muitas outras doenças. O padrão-ouro para o diagnóstico da DG é a medida da atividade da enzima beta-glicocerebrosidase, por ensaio fluorimétrico, em leucócitos do sangue periférico. Em indivíduos afetados, a atividade dessa enzima em leucócitos costuma ser 0%-15% da atividade normal, mas os valores de referência variam de acordo com o laboratório. Em casos duvidosos, está indicada a realização da medida da atividade da beta-glicocerebrosidase em fibroblastos ou a análise do gene GBA1. Na presença de valores duvidosos também em fibroblastos, deve ser feita a análise do gene GBA 1. Como as mutações p.L444P e N370S correspondem à maioria dos alelos dos pacientes brasileiros, recomenda-se, nos casos que permaneçam duvidosos após a análise da atividade enzimática em fibroblastos, que a análise do gene GBA inicialmente inclua a pesquisa dessas duas mutações. A presença dos genótipos N370S/N370S, N370S/L444P e p.L444P/L444P confirma o diagnóstico de DG; a ausência desses genótipos não exclui o diagnóstico uma vez que o paciente pode apresentar outras mutações. A probabilidade de persistência de dúvida diagnóstica com a aplicação dessa estratégia é reduzida; caso isso ocorra, os pacientes deverão ser encaminhados para avaliação em centro de referência. Devido à possibilidade de ocorrência de falsos-positivos (23), não é aceito como critério isolado de diagnóstico da DG a medida da atividade da beta-glicocerebrosidase em papel-filtro. Uma baixa atividade dessa enzima em papel-filtro somente será considerada diagnóstica de DG na presença concomitante de genótipo compatível ou de elevação significativa da enzima quitotriosidase. Para o diagnóstico clínico, incluindo a determinação do tipo de DG, são necessárias manifestações clínicas associadas à doença. Em relação ao tipo 3, a possibilidade de os sinais neurológicos serem secundários a outra doença (por exemplo, paralisia cerebral por hipóxia perinatal) deve ser excluída por especialista. 

Referências: 

1. SCHWARTZ, Ida Vanessa D. ; PICON, Paulo D.; KRUG, Bárbara C.; GONÇALVES, C. Beatriz T.; AMARAL, Karine M.; ZIMMERMANN, Ivan R. G; RONSONI, Ricardo M.; SCHNEIDERS, Roberto E.; GADELHA, Maria Inez P.; ALEXANDRE, Rodrigo F. Doença de Gaucher, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Portaria SAS/MINISTÉRIO DA SAÚDE, nº1.266, de 14 de novembro de 2014. 

2. DUARTE, Milleny. Fisiopatologia da aterosclerose. Disponível em SANAmed.com fisiopatologia-da-aterosclerose-colunista. 8 de junho de 2021, visitado em 16 de Julho de 2022. 

3. HIAE. Aterosclerose- Hospital Israelita Albert Einstein. Disponível em: https://wwww.eisntein.br, 15 de Julho de 2022, São Paulo/SP

1-

PRÁTICA 10: TITULAÇÃO ÁCIDO-BASE

 Objetivo: Determinar a concentração de uma solução ácida (HCL) a partir de uma solução de uma base (NaOH) com concentração conhecida ( 1N ).

Princípio:. A titulação é uma das técnicas de laboratório mais utilizadas quando se quer determinar a concentração de uma solução. Isso é feito por meio da reação dessa solução com outra de concentração conhecida. O volume de ambas é determinado experimentalmente. A reação química que ocorre é uma reação de neutralização, ou seja, entre um ácido e uma base, produzindo sal e água, por isso, ela é chamada de titulação ácido-base. Adiciona-se também à solução de concentração desconhecida uma pequena quantidade de um indicador ácido-base apropriado, pois a mudança de cor indica exatamente o momento em que a reação ocorre por completo, que é o chamado “ponto de viragem”.

Material: Bureta fixada no suporte, Proveta de 250ml, erlenmayer de 250ml, Solução de HCl concentração desconhecida, Solução de NaOH 1 N, Fenolftaleína, pipetas,

Método: 
I. Primeiro, com a ajuda de uma pipeta, mede-se um volume específico da solução que se pretende determinar a concentração. Em seguida, ela é transferida para um erlenmeyer; 
II. A solução de concentração conhecida que deve reagir com a solução-problema é colocada em uma bureta, que é graduada e também mostra o volume específico;

 III. Adiciona-se à solução-problema que está no erlenmeyer algumas gotas do indicador ácido-base. Um exemplo muito usado é a fenolftaleína, cujo ponto de viragem situa-se entre o pH 8,2 e o 9,8. Se a solução-problema for uma base, a fenolftaleína ficará na cor vermelha ou rosa bem intenso, mas quando a reação de neutralização completar-se, ela ficará incolor. Nesse momento, a titulação deve ser imediatamente interrompida. Caso contrário, se a solução no erlenmeyer for um ácido, a fenolftaleína ficará incolor e, no ponto de viragem, ficará rosa. 

IV. Agora se realiza a titulação propriamente dita. A boca do erlenmeyer é colocada na parte de baixo da bureta (que está fixada em um suporte universal). Com muito cuidado, a torneira da bureta é aberta para deixar a solução que está dentro dela escorrer e reagir com a solução-problema que está dentro do erlenmeyer. Essa abertura deve ser realizada bem devagar, deixando cair gota por gota, pois, com uma única gota, pode-se atingir o ponto de viragem. O aluno posiciona-se de um modo a segurar com uma das mãos a torneira da bureta, ficando preparado para fechá-la assim que a cor da solução mudar. Com a outra mão, ele segura o erlenmeyer, sempre o agitando com movimentos circulares para que a reação ocorra completamente. É comum possicionar um papel em branco para visualizar melhor essa mudança de cor.

V. Quando se atinge o ponto de viragem, fecha-se a torneira e anota-se o valor do volume da solução dentro da bureta que foi necessário para neutralizar totalmente a solução-problema. Com essa técnica, são obtidos os seguintes dados: * Volume do titulado; * Volume do titulante; * Concentração do titulante

Interpretação: Esse vídeo nos ajudou a entender como fazer esse cálculo da normalidade.

O cálculo realizado teve os seguintes resultados:
NaOH tem normalidade igual a 1 e foram usados 10 ml ou 0,01 l
HCl tem normalidade N e foram usados 200 ml ou 0,02 l
1.0,2=N.0,01
N=0,2/0,01
N= 20 

PRÁTICA 9: TESTE DE GLICEMIA CAPILAR

Conceito: A glicemia capilar é um exame sanguíneo que oferece resultado imediato acerca da concentração de glicose nos vasos capilares da polpa digital. Ele tem como objetivo verificar os níveis de açúcar no sangue em determinado momento do dia e para isso deve ser utilizado um aparelho de glicemia que realiza a análise de uma pequena gota de sangue que é retirada da ponta do dedo.

Indicações: A dosagem da glicemia capilar é mais indicada para pessoas que possuem hipoglicemia, pré-diabetes e diabetes, sendo nesse caso recomendado que a dosagem seja feita antes e após as refeições para que se possa fazer um controle dos níveis de glicose e, assim, possam ser feitos ajustes na dieta ou mudança na dose do medicamento caso haja necessidade.

Procedimento:

1. Lavar as mãos e secar corretamente;
2. Inserir uma fita de teste no aparelho de glicemia;
3. Espetar o dedo com a agulha do aparelho;
4. Encostar a fita de teste à gota de sangue até preencher o depósito da fita de teste;
5. Esperar alguns segundos até que o valor de glicemia apareça no monitor do aparelho.

PRÁTICA 8: CÁLCULO DE CONCENTRAÇÃO

Objetivo: Determinar a concentração das drogas nas preparações de medicamentos 

Princípio:. A concentração comum das soluções indica a quantidade em massa de soluto que se encontra dissolvida em um volume-padrão de solução e normalmente é expressa em g/L. A concentração das soluções envolve a massa do soluto e o volume da solução. Assim, a concentração de uma solução é a relação existente entre a quantidade de soluto (massa) em relação a quantidade da solução (volume). Na área de enfermagem, esses cálculos têm aplicação prática nos cálculos de medicamentos. 

Material: Soro fisiológico, ampolas de medicamentos, seringas com agulhas 

Método: Averiguar as concentrações das ampolas, colocar volumes diferentes nos soros fisiológicos e determinar a concentração das respectivas preparações medicamentosas. Fazer diluições seriadas 

Interpretação: Fazer os cálculos e demonstrar os valores. 

Comentários: Tanto a salmoura usada para conservar alimentos quanto o soro fisiológico são soluções formadas pela dissolução de cloreto de sódio (NaCl – sal de cozinha) em água. A diferença consiste na quantidade de soluto em relação ao solvente, sendo que na salmoura existe muito sal e no soro existe pouco sal em relação à quantidade de água. Se diz então que a salmoura é uma solução concentrada, e que o soro fisiológico é uma solução diluída. Entretanto, é importante que isso seja expresso em termos quantitativos, desse modo, surgem o conceito e os cálculos das concentrações das soluções: 

Essa concentração pode ser calculada por meio da seguinte fórmula: C = m1/V 

Sendo que: C = concentração comum em g/L; 

                   m1: massa do soluto em g; 

                   V = volume da solução em L. 

Essa relação é denominada de “concentração comum” porque existem outros tipos de concentrações das soluções, tais como concentração em quantidade de matéria (mol/L, mais conhecida como molaridade ou concentração molar), Normalidade (Equivalente gramas por litro), título em massa, título em volume, concentração em ppm (partes por milhão), entre outras.

Fizemos as diluições sucessivas e chegamos a seguinte proporção por volume.

1- Na primeira solução foi observada a concentração de 100mg/ml

2- Na segunda solução foi observada a concentração de 10 mg/ml

3- Na terceira solução foi observada a concentração de 1mg/ml 

4- Na quarta solução feita já no frasco de soro fisiológico, observou-se uma concentração final de 0,03 mg/ml 

PRÁTICA 7: DETERMINAÇÃO DA VELOCIDADE E DO TEMPO DE EFUSÃO DE DROGAS

Princípio:. Efusão é um fenômeno físico que consiste na travessia de um líquido ou gás por orifícios existentes em um determinado recipiente (frasco de soro fisiológico) para outro sistema (corpo humano), impulsionada por um gradiente de concentração ou de força gravitacional. A velocidade é a razão entre o volume (ml) escoado pelo tempo (min.).

Material: Equipo acoplado a um frasco de soro fisiológico, suporte, cronômetro, proveta de 100ml

EQUIPO: 

Método: acoplar um frasco de soro fisiológico a um equipo em um suporte em uma altura de pelo menos 60cm da bancada, conectado a uma proveta de 100ml; ajuste o regulador da evasão para cair 20 gotas/ml e determine o volume em 1 hora de evasão. Determine o tempo de evasão para escoamento de 500ml de soro e ajuste o escoamento para 120ml por hora.

Comentários: O cálculo de medicamentos é de suma importância na área da enfermagem, pois através dele temos noção da quantidade de gotas por minuto a solução deverá ser infundida pelo horário prescrito. Vale lembrar que as instituições na sua maioria têm bombas de infusão onde é possível programá-la digitando volume e tempo que a medicação deverá ser infundida, porém em provas, concursos e até mesmo no caso de falha do equipamento é necessário saber realizar os cálculos (Coren, 2011).

Seguem abaixo os registros: 

QUESTÕES:

01.Quais os fatores determinantes no tempo e velocidade de efusão de um medicamento?

Os principais fatores são o gradiente de concentração e a força gravitacional.

02.Qual o tempo necessário para efusão de 500ml de soro glicosado em sistema prescrito 20 gotas/min?

500 minutos ou 8 horas e 18 minutos.

03.Uma solução de 120 ml deverá ser infundida em 30 minutos EV. Quantas gotas por minuto serão administradas?

21 gotas/minuto

04.Uma solução de 120 ml deverá ser infundida em 30 minutos EV. Quantas micro gotas por minuto serão administradas?

80 gotas/ minuto

05.Um paciente necessita de receber 250ml de sangue em uma transfusão que deve ser feita em 2 horas. Qual a velocidade de efusão?

O tempo de infusão de cada unidade de CH deve ser de 60 a 120 minutos em pacientes adultos. Nesse caso a velocidade seria de 40 gotas/ minuto.

PRÁTICA 6: PROVA DO LAÇO

Objetivo: Determinar a fragilidade capilar como diagnóstico complementar de doenças hemorrágicas e para avaliação de paciente que irão se submeter a cirurgias (pré-operatório)
Material: Aparelho de medir de pressão, cronômetro, caneta azul.
Método: Para fazer o teste da prova do laço deve-se desenhar, no antebraço, um quadrado com uma área de 2,5 x 2,5 cm e depois seguir estes passos: 
1. Avaliar a pressão arterial da pessoa com o esfigmomanômetro; 
2. Insuflar novamente o manguito do esfigmomanômetro até ao valor médio entre a pressão máxima e a mínima. Para saber o valor médio é preciso somar a Pressão Arterial Máxima com a Pressão Arterial Mínima e depois dividir por 2. Por exemplo, se o valor de pressão arterial for 120x80, deve-se insuflar o manguito até os 100 mmHg; 
3. Esperar 5 minutos com o manguito insuflado na mesma pressão; 
4. Desinsuflar e retirar o manguito, depois dos 5 minutos ; 
5. Deixar o sangue circular por pelo menos 2 minutos. Por fim, deve-se avaliar a quantidade de pontos avermelhados, chamados de petéquias, dentro do quadrado na pele para saber qual o resultado do teste.

Interpretação: O resultado do teste é considerado positivo se houver 20 ou mais petéquias (os pontinhos vermelhos) em adultos e 10 ou mais em crianças. 
Nosso experimento foi feito no pacientes M.J.P, 19 anos. O resultado foi negativo.

Princípio:. Sobre uma pressão constante os vasos fragilizados se rompem, extravasando sangue para o espaço extra vascular (hemorragia), formando pequenas manchas vermelhas, caracterizados como petéquias.

Comentários: Também conhecido como Prova do Torniquete, prova de Rumpel-Leede ou Teste de Fragilidade Capilar, a prova faz parte das recomendações da Organização Mundial da Saúde para o diagnóstico de doenças hemorrágicas, tais como dengue, Zika Virus, chikungunya, sendo um dos métodos utilizados não apenas para se ter um indicativo (diagnóstico) dessas doenças, mas também para se avaliar as condições de saúde dos pacientes, orientando o melhor tipo de tratamento a ser realizado.
Como identifica o risco de sangramento, a prova do laço não precisa ser utilizada quando já existem sinais de hemorragia, como sangramento nas gengivas e nariz ou presença de sangue urina. Além disso, a prova do laço pode apresentar falsos resultados em situações como uso de aspirina, corticoides, fase de pré ou pós-menopausa, ou quando existe queimadura solar, por exemplo. A prova do laço é conhecida principalmente para ajudar no diagnóstico de dengue, no entanto, como testa a fragilidade dos vasos, também pode ser usada quando se desconfia de outras doenças que podem causar hemorragias, como: Escarlatina; Trombocitopenia; Hemofilia; Doenças no fígado; Anemia. Uma vez que a prova do laço pode dar positivo em várias situações, após saber o resultado é sempre recomendado fazer outros teste de diagnóstico, começando por exames de sangue, por exemplo.

PRÁTICA 5: TEMPO DE SANGRAMENTO

Objetivo: Demonstrar o tempo de sangramento indicativo de alteração nas plaquetas 

Princípio:. Esse exame é normalmente solicitado como forma de complementar os outros exames e é útil para detectar qualquer alteração nas plaquetas e é feito por meio da realização de um pequeno furo na orelha, que corresponda à técnica de Duke, ou de um corte realizado no antebraço, chamada de técnica de Ivy, e, a seguir, contagem do tempo em que há o estancamento do sangramento. 

Material: Lanceta; papel de filtro ou papel toalha; cronômetro; algodão; álcool 70% 

Método: Para fazer a técnica de Ivy, é aplicada pressão no braço do paciente e, em seguida, é feito um pequeno corte no local. No caso da técnica de Duke, o furo na orelha é feito por meio de uma lanceta ou um estilete descartável. Em ambos os casos, o sangramento é avaliado a cada 30 segundos por meio de um papel filtro, que absorve o sangue do local. O teste tem fim quando o papel filtro não absorve mais o sangue. 

No nosso caso o teste foi realizado na paciente TSS , 19 anos, e o tempo de sangramento foi de 03 minutos e 30 segundos .

Interpretação: Após a realização do furo, o médico ou técnico responsável pelo exame contabiliza o tempo que o sangue coagula e monitora por meio de um papel filtro que absorve o sangue do local. Quando o papel filtro não absorve mais o sangue, o teste é terminado. Caso o exame tenha sido feito por meio da Técnica de Ivy, que é a do braço, o tempo normal de sangramento é entre 6 e 9 minutos. No caso da técnica de Duke, que é a da orelha, o tempo normal de sangramento é entre 1 e 3 minutos. 

Comentários: O coagulograma corresponde a um grupo de exames de sangue solicitado pelo médico para avaliar o processo de coagulação do sangue, identificando qualquer alteração e indicando, assim, o tratamento para a pessoa de modo a evitar complicações. Esse exame é solicitado principalmente antes de cirurgias para que seja avaliado o risco do paciente sofrer hemorragias durante o procedimento, por exemplo, e envolve o TEMPO DE SANGRAMENTO, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativado, tempo de trombina e avaliação da quantidade de plaquetas. Por meio do resultado do tempo de sangramento (TS) é possível avaliar a hemostasia e a presença ou ausência do fator de von Willebrand, que é um fator presente nas plaquetas que possui papel fundamental no processo de coagulação sanguínea. Apesar desse exame ser útil na detecção de alterações da hemostasia, pode causar desconforto principalmente em crianças, já que o exame pode ser feito por meio da realização de um furo na orelha, por exemplo.

PRÁTICA 4: PRESSÃO OSMÓTICA E HEMÓLISE

Objetivo: Demonstrar a influência da concentração de sal (NaCL) na solução sobre a integridade das hemácias

Princípio:. Quando comparamos duas soluções e essas apresentam a mesma concentração de soluto, dizemos que ela é isotônica. Quando uma apresenta maior quantidade de soluto, ela é chamada de hipertônica. Por fim, temos a solução com menor quantidade de soluto, que é chamada de hipotônica. 

Material: 2 ml de sangue com anticoagulante; Solução saturada de NaCl a 10%; Soro fisiológico ( sol. NaCl 0,9%); água; tubos de ensaio; pipetas; suporte para tubos; centrífuga 

Método: 

1. Enumerar 3 tubos (A, B e C) colocando 3,5ml de água no tubo A; 3,5ml de soro fisiológico no tubo B; e 3,5ml da solução saturada de NaCL no tubo C. 

2. Adicionar 1 gota de sangue em todos os tubos (A, B e C), homogeneizar e deixar na bancada por 5 a 10minutos. Agitar

3. Centrifugar todos os tubos a 1500 rpm por 5min, retirar delicadamente da centrífuga e observar se o sobrenadante está transparente (sem hemólise), suavemente rosa (hemólise parcial) ou vermelho (hemólise total); 

4. Desprezar o sobrenadante e observar o sedimento (hemácias) em lâmina e lamínula, ao microscópio na lente de 40X; anotar as formas das hemácias ( integras, entumecida ou cremadas.

 

Interpretação: observação nos tubos

TUBOS                       MEIOS                    Sobrenadante            Sedimento   

água                            HIPOTÔNICO        vermelho                     não contém 

soro fisiológico            ISOTÔNICO           transparente                contém

saturado de NaCl       HIPERTÔNICO       rosado                         contém 

Sobrenadante: Transparente (sem hemólise), suavemente rosa (hemólise parcial) ou vermelho (hemólise total);

Ao microscópio observa-se as hemácias da seguinte forma: Hemácias integras no meio isotônico; Hemácias entumecidas hipotônico; Hemácias cremadas no meio hipertônico. 

Comentários:

 Solução Isotônica: Uma solução isotônica é uma solução na qual a mesma quantidade de soluto e solução está disponível dentro da célula e fora da célula. A solução e a porcentagem de soluto são as mesmas dentro da célula que na solução fora da célula. Portanto, usando os números acima, uma célula colocada em uma solução de água com NaCl de 0,9% está em equilíbrio. Assim, a célula permanece do mesmo tamanho. A solução é isotônica em relação à célula. 

Solução Hipertônica: Uma solução hipertônica é uma solução que contém mais soluto do que a célula que é colocada nele. Se uma célula com uma concentração de NaCl de 0,9% é colocada numa solução de água com uma concentração de NaCl de 10%, a solução é dita ser hipertônica. Hyper significa mais, o que significa que a solução em que a célula é colocada contém mais soluto do que a solução dentro da célula. Quando a solução contém mais soluto, isso significa que contém menos água. A solução fora da célula é 10% de NaCl, o que significa que é 90% de água. A solução dentro da célula é 0,9% de NaCl, o que significa que é 99,1% de água. Lembre-se, a solução flui de uma maior concentração de água para uma menor concentração de água. Isto é para diluir áreas com maiores concentrações de soluto, de modo que o equilíbrio possa ser alcançado. Sendo que a solução externa é de 90% de água, enquanto o interior contém 99,1% de água, a água flui do interior da célula para a solução externa para diluir as áreas altas da concentração de soluto. Portanto, a célula perde água e encolhe. Novamente, quando fazemos referência a uma solução para dizer que é hipertônico ou hipotônico, estamos referenciando a quantidade de soluto presente na solução em comparação com o soluto dentro da célula que está na solução. Se a solução fora da célula tiver mais soluto do que a solução dentro da célula, a solução é hipertônica. Se a solução dentro da célula tiver mais soluto do que a solução fora da célula, a solução é hipotônica. Se a solução fora da célula contém o mesmo soluto que a solução dentro da célula, a solução é isotônica. 

Solução Hipotônica: Uma solução hipotônica é uma solução que contém menos soluto que a célula que é colocada nele. Se uma célula com uma concentração de NaCl é colocada numa solução de água destilada, que é água pura sem substâncias dissolvidas, a solução no exterior da célula é 100% de água e 0% de NaCl. Dentro da célula, a solução é 99,1% de água e 0,9% de NaCL. A água, novamente, passa de uma concentração mais alta para uma concentração mais baixa para dissolver a concentração de soluto para alcançar o equilíbrio. Assim, a água vai da solução de água destilada para o interior da célula para diluir a concentração de soluto dentro da célula. Como consequência, a célula inunda e, possivelmente, explode. Assim, colocar uma célula com soluto em uma solução de água destilada causará inchaço e possível estouramento da célula

PRÁTICA 3 :COLETA DE SANGUE VENOSO

Objetivo: Coletar sangue venoso para realizar exames laboratoriais

Princípio:. Indispensável na maioria dos diagnósticos, a coleta de sangue venoso é fundamental para identificar processos patológicos. O teste de laboratório com amostra de sangue é decisivo na tomada de decisão do médico, que pode indicar o tratamento correto para o problema.

Os exames laboratoriais com coleta de sangue têm o objetivo de diagnosticar, monitorar ou acompanhar o tratamento de uma doença, e são realizados por solicitação médica. Para garantir a qualidade e a confiabilidade dos resultados, é preciso que haja padronização dos processos e controle de qualidade, incluindo a aquisição de materiais para coleta de sangue.

Material: Os materiais médicos necessários são: 1 par de luvas de procedimento; 2 bolas de algodão; 5 mL de álcool a 70%; 1 scalp nº 21 ou 23, ou agulha 30x06 ou 30x07; 1 garrote; uma seringa de 10 mL e tubos para a coleta de sangue de acordo com o pedido médico.

Método: Antes de iniciar o procedimento, o profissional deve orientar o paciente sobre a coleta de sangue venoso e explicar como será feita. Em seguida, deve-se analisar o tubo da amost
ra de sangue, identificando o nome e o documento do paciente, a data e a hora do exame.

Após verificar se os materiais hospitalares estão todos em conformidade, deve-se higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento. Em seguida, posicionar o paciente sentado em uma poltrona com encosto e descanso para os membros superiores. O braço dele deverá estar sobre o descanso da cadeira, inclinado para baixo e estendido, sendo que o cotovelo não pode estar dobrado.

Em seguida, realiza-se a assepsia do local da veia para a coleta de sangue a vácuo. A assepsia deve ser feita com movimentos circulares do centro para fora, com a utilização do antisséptico e uma gaze, deixando secar por 30 segundos, sem abanar nem soprar, além de não tocar mais no local.

Use um torniquete livre de látex para garrotear o paciente, posicionado-o de 7,5 a 10 cm acima do local escolhido para a punção. Tome cuidado para não apertar excessivamente ou exceder um minuto. Após a coleta de sangue com seringa, o material é colocado em tubos para coleta previamente identificados e encaminhado junto do pedido ao laboratório.

Abaixo uma exemplificação do processo 

PRÁTICA 2: PREPARO DE SORO FISIOLÓGICO

Objetivo: Preparar a solução fisiológica

Príncipio:  o soro fisiológico é uma solução salina, isotônica em relação aos líquidos corporais, estéril e com aplicação em medicina. Contém 0,9% de NaCl (cloreto de sódio) em massa, dissolvidos em água destilada, ou seja, em 100ml de solução aquosa encontram-se presentes 0,9g do sal. Desta forma, a cada 100ml de soro fisiológico, 0,354g de Na+(sódio) e 0,546g de Cl-(cloro) estarão contidos, em um pH igual a 6,0.

Material: Cloreto de sódio, balança semi-analítica, espátula, erlenmayer de 250ml

Método: Calcular a massa do sal (cloreto de sódio) equivalente para se preparar 150ml da solução, pesar, adicionar no frasco e completar o volume com água destilada para 150ml, agitar para dissolver, transferir para um frasco, rotular e guardar a temperatura ambiente.

 Procedimentos

Interpretação: A solução fica transparente, límpida, inodora, e quando adicionada uma gota de sangue, não ocorre hemólise, pois se trata de uma solução isotônica.

Comentários: O soro fisiológico é uma solução que contém 0,9% de cloreto de sódio, um tipo de sal, e água estéril, semelhante à concentração de sódio no sangue e em outros fluidos corporais, como lágrima e suor, por exemplo.

Geralmente, o soro fisiológico é usado em grandes volumes para fazer infusão na veia em hospitais nos casos de diminuição de líquidos ou sal no organismo ou em pequenas quantidades para diluir remédios para serem aplicados na veia ou no músculo. Além disso, o soro fisiológico 0,9% pode ser usado para fazer limpeza de feridas, lavar os olhos ou para fazer nebulizações, por exemplo, sendo vendido em farmácias, drogarias ou supermercados e comprado sem receita médica.

Questões 

1. Em termos de Molaridade, qual a concentração do cloreto de sódio na solução?

0,85g 

2. Na prática, como posso constatar que a solução mantém o meio isotônico?

Os dois meios possuem a mesma concentração de espécies químicas, logo são isotônicos 

3. Após preparo da solução, que procedimento deve ser tomado para o uso adequado em  aplicações parenteral?

 O soro fisiológico é um método de infusão nutricional usado em grandes volumes para repor os eletrólitos do organismo ou diluir remédios aplicados de modo intramuscular ou intravenoso.

4. Quanto devemos pesar do sal (cloreto de sódio) para se preparar 500ml do soro fisiológico?

4,25g de cloreto de sódio

5. Qual o volume que devo tomar de uma solução hipertônica de NaCL a 5M para se preparar  500ml de soro fisiológico?

4,5g

6. Por que não é necessário aquecer a solução para ocorrer completa dissolução?

O processo de aumento da agitação molecular provocado pelo calor acaba facilitando o processo de dissolução que já ocorreria naturalmente.

PRÁTICA 1: INTRODUÇÃO AO LABORATÓRIO DE BIOQUÍMICA

  

Na primeira aula prática da disciplina, abordamos os principais componentes de um laboratório de Bioquímica, entre eles: 

Equipamentos 

-Autoclave 

-Balanças semi analíticas e analítica 

- Bico de Bunsen

-Centrífuga 

Vidrarias 

-Proveta

-Grall

-Balão volumétrico

-Ampolas de decantação