CASOS CLÍNICOS

Síndrome do desconforto respiratório

Definição:

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é definida por infiltrado radiológico pulmonar bilateral, relação pressão parcial arterial de oxigênio/ fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) < 200 mmHg e pressão capilar pulmonar (PCP) < 18 mmHg, de acordo com a última Conferência Americana e Europeia de Consenso em SDRA realizada em 1998

Causas e fatores de risco

O preenchimento dos espaços aéreos na insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (IRHA) pode resultar de pressão hidrostática capilar alveolar elevada, como ocorre na insuficiência ventricular esquerda (causando edema pulmonar) ou na hipervolemia; permeabilidade capilar alveolar aumentada, como ocorre em qualquer das condições predisponentes à síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA); sangue (como ocorre em hemorragia alveolar difusa) ou exsudados inflamatórios (como ocorre em pneumonia ou outros estados inflamatórios do pulmão); ás derivações intracardíacas da direita para a esquerda, nos quais o sangue venoso desoxigenado desvia dos pulmões e entra na circulação sistêmica, geralmente ocorrem como uma complicação em longo prazo de grandes derivações da esquerda para a direita não tratada (p. ex., por forame oval patente, defeito do septo interatrial). Esse fenômeno é denominado síndrome de Eisenmenger Essa discussão foca na hipoxemia refratária decorrente de causas pulmonares.

Sintomas

A síndrome do desconforto respiratório agudo pode causar dispneia, inquietação e ansiedade. Os sinais incluem confusão ou alteração de consciência, cianose, taquipneia, taquicardia e diaforese. Arritmia cardíaca e coma podem resultar. A abertura inspiratória das vias respiratórias fechadas causa crepitações, detectadas durante auscultação do tórax, tipicamente difusas mas, às vezes, piores nas bases dos pulmões, especialmente no lobo inferior esquerdo. Distensão venosa jugular ocorre com altos níveis de pressão positiva expiratória final (PEEP) ou insuficiência ventricular direita grave.

 

Diagnóstico

Uma das técnicas mais utilizadas nos tratamentos de pacientes com SDRA é a posição prona, uma manobra que consiste no posicionamento do paciente em decúbito ventral, assim, ajuda a distribuir de forma mais uniforme o estresse e a tensão pulmonar, melhorando a troca gasosa, a ventilação/perfusão da mecânica pulmonar e da parede torácica. Com a posição prona é possível redistribuir a ventilação alveolar e da perfusão, o que causa a melhora da oxigenação; limitar a abertura e colapso cíclicos alveolares, apontados como um dos causadores das lesões induzidas pela ventilação mecânica; diminuir o colabamento alveolar com melhora da complacência pulmonar, anulando a ação do peso pulmonar. A posição prona então atua para melhorar a oxigenação arterial e também pode ser uma grande aliada para diminuir a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, sendo muitas vezes recomendado que ela seja utilizada o mais rápido possível, imediatamente após o diagnóstico da SDRA ou da lesão pulmonar aguda

 

Fisiopatologia

Para caracterizar a SARA, é necessário um insulto agudo (descrito nos Critérios de Berlim). Este insulto inflamatório atrai os macrófagos e aumenta a permeabilidade vascular, o que culmina em uma inundação alveolar. Este edema gera destruição alveolar e quebra do surfactante, que é o responsável pela redução da tensão superficial da água dentro do alvéolo e,dando origem à síndrome do desconforto respiratório agudo

 

 

Tratamento para a hipercolesterolemia

Para todos os indivíduos, a prevenção da hipercolesterolemia requer ênfase no estilo de vida saudável para o coração, especialmente envolvendo dieta e exercício. Outras opções para reduzir o colesterol HDL em todas as faixas etárias são fármacos, suplementos alimentares, intervenções por procedimentos e terapias experimentais. As mudanças na dieta incluem a diminuição da ingestão de gorduras saturadas e colesterol, aumento da proporção de fibras e carboidratos complexos na alimentação e manter o peso corporal ideal. O tratamento farmacológico é feito com o uso da Estanina, porque ela reduz de maneira demonstrável a morbidade e mortalidade cardiovascular. As estatinas inibem a enzima hidroximetilglutaril-coenzima A redutase, uma enzima-chave na síntese de colesterol, causando aumento na expressão dos receptores de LDL e aumento na depuração de LDL. Reduzem o LDL colesterol em cerca de até 60% e causam discretas elevações em HDL e reduções modestas nos triglicerídios. As estatinas também parecem diminuir a inflamação intra-arterial e/ou sistêmica estimulando a produção endotelial de óxido nítrico e podem ter outros efeitos benéficos. O tratamento com estatina é classificado como sendo de intensidade baixa, moderada ou alta, sendo administrado de acordo com a faixa etária e grupo terapêutico

 Aterosclerose

 O que é? 

A aterosclerose é uma inflamação, com a formação de placas de gordura, cálcio e outros elementos na parede das artérias do coração e de outras localidades do corpo humano, como por exemplo cérebro, membros inferiores, entre outros, de forma difusa ou localizada. Ela se caracteriza pelo estreitamento e endurecimento das artérias devido ao acúmulo de gordura em suas paredes, conhecido como ateroma. Com o passar dos anos, há o crescimento das placas, com estreitamento do vaso, podendo chegar à obstrução completa, restringindo o fluxo sanguíneo na região. Com isso, o território afetado recebe uma quantidade menor de oxigênio e nutrientes, tendo suas funções comprometidas. Essa complicação é a causa de diversas doenças cardiovasculares, como infarto, morte súbita e acidentes vasculares cerebrais, representando a principal causa de morte no mundo todo. 

Causas e fatores de risco

 Na maioria das vezes, a aterosclerose está relacionada aos fatores de risco tradicionais, como sedentarismo, alimentação inapropriada, pressão alta, diabetes, colesterol elevado, tabagismo e obesidade. Pequena parte é de causa hereditária, como por exemplo em portadores de hipercolesterolemia familiar, em que indivíduos da mesma família têm o colesterol muito elevado desde criança. 

Sintomas 

A aterosclerose é uma doença perigosa, pois muitas vezes a evolução é silenciosa. Algumas pessoas só descobrem a formação de placas de gordura quando uma artéria é obstruída completamente e o paciente precisa ser atendido imediatamente. São as situações de infartos, derrames e até morte súbita. Quando apresenta sintomas, estes vão depender principalmente da localização de acometimento. Quando afeta o coração, os mais frequentes são dores no peito (peso, aperto, queimação ou até pontadas), falta de ar e sudorese. 

Diagnóstico 

Em muitos casos o diagnóstico ocorre em uma situação de emergência, como por exemplo após um infarto ou derrame. Idealmente todas as pessoas deveriam procurar um médico para realização de exames periódicos para rastreamento e tratamento dos fatores de risco para o desenvolvimento da aterosclerose. A partir da identificação dos fatores de risco é possível determinar o risco ou probabilidade de desenvolvimento da doença. Pacientes com alta probabilidade de aterosclerose ou com sintomas compatíveis podem necessitar de avaliação através de exames mais específicos, como teste ergométrico, cintilografia, tomografia ou cateterismo. 

Tratamento 

O melhor tratamento para aterosclerose ainda é a prevenção, instituindo-se estilo de vida saudável e tratamento dos fatores de risco. Uma vez estabelecida, o tratamento da aterosclerose de forma geral se resume a restabelecer o fluxo sanguíneo na região afeta, sendo normalmente necessários tratamento medicamentoso, procedimentos invasivos e/ou cirurgias de revascularização. Quando afeta o coração e seus vasos, por exemplo, é fundamental o tratamento medicamentoso com uso de antiagregantes plaquetários (como a aspirina), estatinas, vasodilatadores, entre outras medicações. Podemos também lançar mão de angioplastia e cirurgia de ponte de safena, quando bem indicado. 

Prevenção 

Assim como a maioria das doenças cardiovasculares, a melhor forma de prevenção é manter uma rotina que inclua exercícios físicos regulares, alimentação balanceada, cessação do tabagismo e com baixo consumo de gorduras e sal, além do controle dos fatores de risco para doenças como obesidade, diabetes, hipertensão e colesterol. 

Fisiopatologia da aterosclerose 

A aterosclerose é um evento inicial das doenças cardiovasculares, silenciosa, pode resultar em complicações como insuficiência vascular periférica, infarto cerebral, cardiopatias isquêmicas, infarto agudo do miocárdio, morte súbita, entre outros. Trata-se do gradual acúmulo de lipídeos, células inflamatórias, células musculares lisas e tecido conjuntivo na túnica íntima de artérias de grande e médio calibre. Recebe influência genética e ambiental (tais quais hiperlipidemia, hipertensão arterial, tabagismo, diabetes, ou seja, são passíveis de prevenção e intervenção). Acredita-se que o processo de desencadeamento da aterosclerose seja uma reação a alguma lesão endotelial que termina com o processo inflamatório crônico desses vasos. A lesão a esse endotélio pode ser causada por fluxos sanguíneos turbulentos devido à hipertensão arterial, colesterol em níveis elevados ou presença de radicais livres. Portanto, esses fatores com ação isolada ou em conjunto seriam potenciais causadores de lesão ao endotélio e consequentemente ativação das células endoteliais, além de aumento da sua permeabilidade, elevando as chances de depósito de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e de muita baixa densidade (VLDL) na túnica íntima das artérias. É fisiologicamente normal que o endotélio arterial tenha a tendência de repelir o LDL (proteína que transporta o colesterol do fígado para regiões periféricas), no entanto, na aterosclerose, essa característica protetora torna-se disfuncional e como consequência esse tecido perde essa importante capacidade, e, assim, o LDL passa a atravessar essa camada epitelial e se acumula entre a túnica íntima e a túnica média das artérias.Vale lembrar: HDL, popular “colesterol bom” pode ser definido como uma proteína que transporta colesterol dos tecidos periféricos para o fígado. Na maioria das vezes, a disfunção endotelial é acompanhada de disfunção na estrutura do LDL que devido ao mecanismo fisiológico de próprio organismo passa a ser oxidado de forma extracelular por ação da hiper-homocisteinemia e por macrófagos. No entanto, essa oxidação promove a liberação de citocinas inflamatórias que, por sua vez, causam mobilização de monócitos que adentram, por diapedese, a túnica íntima onde se diferenciam em macrófagos. Esses macrófagos, passam a fagocitar as moléculas de LDL oxidadas e se tornam macrófagos cheios de gordura, o que altera suas características normais e resultam na transformação desses macrófagos em células espumosas. Como consequência, tem-se um estado de retroalimentação positiva que favorece a contínua progressão da doença, pois os macrófagos espumosos ativam a liberação de mais citosinas inflamatórias pelo endotélio, além de ocorrer migração de células musculares lisas, monócitos, e linfócitos T e B. As células musculares lisas que migraram passam a sintetizar e liberar colágeno, elastina e proteoglicanos que envolvem os núcleos lipídicos do ateroma maduros e com isso formam uma “linha gordurosa” ou placa que tem como resultado a diminuição da luz do vaso e consequente prejuízo ao fluxo sanguíneo normal. Além disso, achados macroscópicos definem o aspecto de tais placas de gordura com a presença de máculas e traços amarelos, que exibem protrusão para o lúmen das artérias, sendo que as artérias afetadas pela aterosclerose geralmente apresentam-se sinuosas, com paredes enrijecidas, ateromas amarelados, regiões hemorrágicas e podem estar totais ou parcialmente ocluídas por trombos. 

 

Diagnóstico da Doença de Gaucher 

A doença de Gaucher (DG) é a mais comum das glicoesfingolipídeos e a primeira a ter tratamento específico com terapia de reposição enzimática (TRE). É uma doença autossômica recessiva, causada pela atividade deficiente da enzima beta-glicocerebrosidase, que compromete o metabolismo lipídico, resultando em acúmulo de glucocerebrósido nos macrófagos (1-9); a beta-glicocerebrosidase é codificada pelo gene GBA 1, localizado no cromossomo 1p21. 

As principais manifestações clínicas da DG decorrem do acometimento hematológico (anemia, plaquetopenia), visceral (hepatomegalia, esplenomegalia) e esquelético (dor óssea,osteopenia), além do acometimento neurológico presente em algumas formas da doença. Segundo dados do Ministério da Saúde, há 670 pacientes com DG em tratamento no Brasil, sendo que aproximadamente 96% fazem uso de TRE e 4% de inibição de síntese de substrato (ISS). A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos. 

Três formas clínicas da DG são reconhecidas: 

• Tipo 1 (não neuronopática ou forma crônica não neuronopática do adulto) é a forma mais frequente da DG. Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar graus variados de hepatoesplenomegalia, manifestações hematológicas e acometimento ósseo. A sobrevida dos pacientes pode ser semelhante à da população normal (6). 

• Tipo 2 (neuronopática aguda ou forma infantil neuronopática) é associado com hepatoesplenomegalia, alterações neurológicas graves e morte, ocorrendo usualmente nos dois primeiros anos de vida. Não há evidência de eficácia do tratamento específico (TRE ou ISS) nesta forma da doença (2-5). 

• Tipo 3 (neuronopática subaguda ou forma juvenil neuronopática) apresenta manifestações clínicas (hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia e acometimento ósseo), que se iniciam geralmente na infância e costumam ser mais graves do que as apresentadas pelos pacientes com o tipo 1, além de estarem associadas a disfunção neurológica lentamente progressiva. O óbito ocorre comumente entre a segunda e a quarta décadas de vida .

Uma correta aferição do tamanho do fígado e do baço é fundamental tanto para o diagnóstico quanto para a monitorização do tratamento dos pacientes com DG. Em relação ao tamanho hepático, o fato de o fígado ser palpável não implica, necessariamente, presença de hepatomegalia. 

O diagnóstico de hepatomegalia pode ser feito por meio de exame físico (uso das técnicas de palpação e percussão associadas à fita métrica) ou de exame de imagem de abdômen (neste último caso, idealmente por meio da aferição do volume hepático por ressonância magnética de abdômen); não existe, contudo, consenso na literatura sobre o tamanho normal do fígado, o qual é dependente, entre outros, da idade do paciente e do eixo ou local do órgão utilizado para aferição. Para fins deste Protocolo, e considerando, também, que ressonância magnética de abdômen pode não se encontrar disponível em todos os centros de tratamento, serão os seguintes os critérios indicativos de hepatomegalia: 

1) tamanho do eixo longitudinal do fígado, medido por meio de exame físico ou exame de imagem de abdômen (ultrassonografia ou ressonância magnética), tomando como base a linha hemiclavicular direita e de acordo com a idade do paciente: 

0-2 meses, acima de 5 cm; 

3-12 meses, acima de 6 cm; 

1-2anos, acima de 6,5 cm; 

3 anos, acima de 7 cm; 

4 anos, acima de 7,5 cm; 

5 anos, acima de 8 cm; 

6-12 anos, acima de 9 cm; 

maior de 12 anos, acima de 13 cm; 

2) volume hepático determinado por ressonância magnética acima de 3,5% do peso corporal para indivíduos até 12 anos, acima de 2,2% para indivíduos entre 13-17 anos e acima de 2,6% para indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos;

3) presença de hepatomegalia atestada por laudo do radiologista que realizou o exame de imagem do abdômen. Em relação ao tamanho esplênico, um baço palpável ao exame físico é na grande maioria das vezes indicativo de esplenomegalia, sendo este o critério utilizado por este protocolo para confirmar a presença dessa alteração. A gravidade da DG é variável, mesmo considerando-se a mesma forma clínica. 

Vários escores foram desenvolvidos para determinar a gravidade dos pacientes, mas nenhum foi validado para a população brasileira. Embora a definição da gravidade da hepatomegalia e esplenomegalia associada à doença seja classicamente baseada na determinação do volume do fígado e baço por ressonância magnética de abdômen, como tal exame não se encontra disponível em todos os centros brasileiros de tratamento, este Protocolo define hepatomegalia e esplenomegalia graves de acordo com o critério utilizado por Zimran et al. (10,11) em seu escore. O escore de Zimran para classificação da gravidade da DG é o mais antigo e ainda o mais utilizado, pois é de fácil determinação e não depende da realização de exames muito especializados. Seu cálculo leva em consideração a presença de citopenias; hepatoesplenomegalia; esplenectomia; acometimento dos sistemas nervoso central, esquelético (determinado por achados clínicos, radiológicos ou cintilográficos) e de outros órgãos; além do funcionamento hepático determinado por achados clínicos e provas de função hepática. 

Diagnóstico

 O diagnóstico precoce da DG depende de um alto grau de suspeição, por parte de médicos generalistas, diante de casos de atraso de crescimento e desenvolvimento e de hepatoesplenomegalia, por exemplo. As típicas células de Gaucher são encontradas na medula óssea, no tecido esplênico ou no tecido hepático. Entretanto, células similares têm sido descritas em muitas outras doenças. O padrão-ouro para o diagnóstico da DG é a medida da atividade da enzima beta-glicocerebrosidase, por ensaio fluorimétrico, em leucócitos do sangue periférico. Em indivíduos afetados, a atividade dessa enzima em leucócitos costuma ser 0%-15% da atividade normal, mas os valores de referência variam de acordo com o laboratório. Em casos duvidosos, está indicada a realização da medida da atividade da beta-glicocerebrosidase em fibroblastos ou a análise do gene GBA1. Na presença de valores duvidosos também em fibroblastos, deve ser feita a análise do gene GBA 1. Como as mutações p.L444P e N370S correspondem à maioria dos alelos dos pacientes brasileiros, recomenda-se, nos casos que permaneçam duvidosos após a análise da atividade enzimática em fibroblastos, que a análise do gene GBA inicialmente inclua a pesquisa dessas duas mutações. A presença dos genótipos N370S/N370S, N370S/L444P e p.L444P/L444P confirma o diagnóstico de DG; a ausência desses genótipos não exclui o diagnóstico uma vez que o paciente pode apresentar outras mutações. A probabilidade de persistência de dúvida diagnóstica com a aplicação dessa estratégia é reduzida; caso isso ocorra, os pacientes deverão ser encaminhados para avaliação em centro de referência. Devido à possibilidade de ocorrência de falsos-positivos (23), não é aceito como critério isolado de diagnóstico da DG a medida da atividade da beta-glicocerebrosidase em papel-filtro. Uma baixa atividade dessa enzima em papel-filtro somente será considerada diagnóstica de DG na presença concomitante de genótipo compatível ou de elevação significativa da enzima quitotriosidase. Para o diagnóstico clínico, incluindo a determinação do tipo de DG, são necessárias manifestações clínicas associadas à doença. Em relação ao tipo 3, a possibilidade de os sinais neurológicos serem secundários a outra doença (por exemplo, paralisia cerebral por hipóxia perinatal) deve ser excluída por especialista. 

Referências: 

1. SCHWARTZ, Ida Vanessa D. ; PICON, Paulo D.; KRUG, Bárbara C.; GONÇALVES, C. Beatriz T.; AMARAL, Karine M.; ZIMMERMANN, Ivan R. G; RONSONI, Ricardo M.; SCHNEIDERS, Roberto E.; GADELHA, Maria Inez P.; ALEXANDRE, Rodrigo F. Doença de Gaucher, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Portaria SAS/MINISTÉRIO DA SAÚDE, nº1.266, de 14 de novembro de 2014. 

2. DUARTE, Milleny. Fisiopatologia da aterosclerose. Disponível em SANAmed.com fisiopatologia-da-aterosclerose-colunista. 8 de junho de 2021, visitado em 16 de Julho de 2022. 

3. HIAE. Aterosclerose- Hospital Israelita Albert Einstein. Disponível em: https://wwww.eisntein.br, 15 de Julho de 2022, São Paulo/SP

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