Síndrome do desconforto respiratório
Definição:
A síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA) é definida por infiltrado radiológico pulmonar
bilateral, relação pressão parcial arterial de oxigênio/ fração inspirada de
oxigênio (PaO2/FiO2) < 200 mmHg e pressão capilar pulmonar (PCP) < 18 mmHg,
de acordo com a última Conferência Americana e Europeia de Consenso em SDRA
realizada em 1998
Causas e fatores de risco
O preenchimento dos espaços
aéreos na insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (IRHA) pode resultar de pressão
hidrostática capilar alveolar elevada, como ocorre na insuficiência ventricular esquerda (causando edema pulmonar) ou na hipervolemia; permeabilidade
capilar alveolar aumentada, como ocorre em qualquer das condições
predisponentes à síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA); sangue
(como ocorre em hemorragia alveolar difusa) ou exsudados
inflamatórios (como ocorre em pneumonia ou outros estados
inflamatórios do pulmão); ás derivações intracardíacas da direita para a
esquerda, nos quais o sangue venoso desoxigenado desvia dos pulmões e entra na
circulação sistêmica, geralmente ocorrem como uma complicação em longo prazo de
grandes derivações da esquerda para a direita não tratada (p. ex., por forame
oval patente, defeito do septo interatrial). Esse fenômeno é denominado síndrome de Eisenmenger Essa discussão
foca na hipoxemia refratária decorrente de causas pulmonares.
Sintomas
A síndrome do desconforto
respiratório agudo pode causar dispneia, inquietação e ansiedade. Os sinais
incluem confusão ou alteração de consciência, cianose, taquipneia, taquicardia
e diaforese. Arritmia cardíaca e coma podem
resultar. A abertura inspiratória das vias respiratórias fechadas causa crepitações,
detectadas durante auscultação do tórax, tipicamente difusas mas, às vezes,
piores nas bases dos pulmões, especialmente no lobo inferior esquerdo.
Distensão venosa jugular ocorre com altos níveis de pressão positiva
expiratória final (PEEP) ou insuficiência ventricular direita grave.
Diagnóstico
Uma das técnicas mais utilizadas
nos tratamentos de pacientes com SDRA é a posição
prona, uma manobra que consiste no posicionamento do paciente em decúbito
ventral, assim, ajuda a distribuir de forma mais uniforme o estresse e a tensão
pulmonar, melhorando a troca gasosa, a ventilação/perfusão da mecânica pulmonar
e da parede torácica. Com a posição prona é possível redistribuir a ventilação
alveolar e da perfusão, o que causa a melhora da oxigenação; limitar a abertura
e colapso cíclicos alveolares, apontados como um dos causadores das lesões induzidas
pela ventilação mecânica; diminuir o colabamento alveolar com melhora da
complacência pulmonar, anulando a ação do peso pulmonar. A posição prona então
atua para melhorar a oxigenação arterial e também pode ser uma grande aliada
para diminuir a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, sendo muitas
vezes recomendado que ela seja utilizada o mais rápido possível, imediatamente
após o diagnóstico da SDRA ou da lesão pulmonar aguda
Fisiopatologia
Para caracterizar a SARA, é
necessário um insulto agudo (descrito nos Critérios de Berlim). Este insulto
inflamatório atrai os macrófagos e aumenta a permeabilidade vascular, o que
culmina em uma inundação alveolar. Este edema gera destruição alveolar e quebra
do surfactante, que é o responsável pela redução da tensão superficial da água
dentro do alvéolo e,dando origem à síndrome do desconforto respiratório agudo
Tratamento para a hipercolesterolemia
Para todos os indivíduos, a
prevenção da hipercolesterolemia requer ênfase no estilo de vida saudável para
o coração, especialmente envolvendo dieta e exercício. Outras opções para
reduzir o colesterol HDL em todas as faixas etárias são fármacos, suplementos
alimentares, intervenções por procedimentos e terapias experimentais. As
mudanças na dieta incluem a diminuição da ingestão de gorduras saturadas e
colesterol, aumento da proporção de fibras e carboidratos complexos na
alimentação e manter o peso corporal ideal. O tratamento farmacológico é feito
com o uso da Estanina, porque ela reduz de maneira demonstrável a morbidade e
mortalidade cardiovascular. As estatinas inibem a enzima
hidroximetilglutaril-coenzima A redutase, uma enzima-chave na síntese de
colesterol, causando aumento na expressão dos receptores de LDL e aumento na
depuração de LDL. Reduzem o LDL colesterol em cerca de até 60% e causam
discretas elevações em HDL e reduções modestas nos triglicerídios. As estatinas
também parecem diminuir a inflamação intra-arterial e/ou sistêmica estimulando
a produção endotelial de óxido nítrico e podem ter outros efeitos benéficos. O
tratamento com estatina é classificado como sendo de intensidade baixa,
moderada ou alta, sendo administrado de acordo com a faixa etária e grupo
terapêutico
Aterosclerose
O que é?
A aterosclerose é uma inflamação, com a formação de placas de gordura, cálcio e outros
elementos na parede das artérias do coração e de outras localidades do corpo humano, como
por exemplo cérebro, membros inferiores, entre outros, de forma difusa ou localizada. Ela se
caracteriza pelo estreitamento e endurecimento das artérias devido ao acúmulo de gordura em
suas paredes, conhecido como ateroma.
Com o passar dos anos, há o crescimento das placas, com estreitamento do vaso, podendo
chegar à obstrução completa, restringindo o fluxo sanguíneo na região.
Com isso, o território afetado recebe uma quantidade menor de oxigênio e nutrientes, tendo
suas funções comprometidas. Essa complicação é a causa de diversas doenças
cardiovasculares, como infarto, morte súbita e acidentes vasculares cerebrais, representando a
principal causa de morte no mundo todo.
Causas e fatores de risco
Na maioria das vezes, a aterosclerose está relacionada aos fatores de risco tradicionais, como
sedentarismo, alimentação inapropriada, pressão alta, diabetes, colesterol elevado, tabagismo
e obesidade. Pequena parte é de causa hereditária, como por exemplo em portadores de
hipercolesterolemia familiar, em que indivíduos da mesma família têm o colesterol muito
elevado desde criança.
Sintomas
A aterosclerose é uma doença perigosa, pois muitas vezes a evolução é silenciosa. Algumas
pessoas só descobrem a formação de placas de gordura quando uma artéria é obstruída
completamente e o paciente precisa ser atendido imediatamente. São as situações de infartos,
derrames e até morte súbita.
Quando apresenta sintomas, estes vão depender principalmente da localização de
acometimento. Quando afeta o coração, os mais frequentes são dores no peito (peso, aperto,
queimação ou até pontadas), falta de ar e sudorese.
Diagnóstico
Em muitos casos o diagnóstico ocorre em uma situação de emergência, como por exemplo após um
infarto ou derrame. Idealmente todas as pessoas deveriam procurar um médico para realização de
exames periódicos para rastreamento e tratamento dos fatores de risco para o desenvolvimento da
aterosclerose.
A partir da identificação dos fatores de risco é possível determinar o risco ou probabilidade de
desenvolvimento da doença. Pacientes com alta probabilidade de aterosclerose ou com sintomas
compatíveis podem necessitar de avaliação através de exames mais específicos, como teste
ergométrico, cintilografia, tomografia ou cateterismo.
Tratamento
O melhor tratamento para aterosclerose ainda é a prevenção, instituindo-se estilo de vida saudável e
tratamento dos fatores de risco. Uma vez estabelecida, o tratamento da aterosclerose de forma geral
se resume a restabelecer o fluxo sanguíneo na região afeta, sendo normalmente necessários
tratamento medicamentoso, procedimentos invasivos e/ou cirurgias de revascularização.
Quando afeta o coração e seus vasos, por exemplo, é fundamental o tratamento medicamentoso com
uso de antiagregantes plaquetários (como a aspirina), estatinas, vasodilatadores, entre outras
medicações. Podemos também lançar mão de angioplastia e cirurgia de ponte de safena, quando
bem indicado.
Prevenção
Assim como a maioria das doenças cardiovasculares, a melhor forma de prevenção é manter uma
rotina que inclua exercícios físicos regulares, alimentação balanceada, cessação do tabagismo e com
baixo consumo de gorduras e sal, além do controle dos fatores de risco para doenças como
obesidade, diabetes, hipertensão e colesterol.
Fisiopatologia da aterosclerose
A aterosclerose é um evento inicial das doenças cardiovasculares, silenciosa, pode resultar em
complicações como insuficiência vascular periférica, infarto cerebral, cardiopatias
isquêmicas, infarto agudo do miocárdio, morte súbita, entre outros. Trata-se do gradual
acúmulo de lipídeos, células inflamatórias, células musculares lisas e tecido conjuntivo na
túnica íntima de artérias de grande e médio calibre. Recebe influência genética e ambiental
(tais quais hiperlipidemia, hipertensão arterial, tabagismo, diabetes, ou seja, são passíveis de
prevenção e intervenção). Acredita-se que o processo de desencadeamento da aterosclerose
seja uma reação a alguma lesão endotelial que termina com o processo inflamatório crônico
desses vasos. A lesão a esse endotélio pode ser causada por fluxos sanguíneos turbulentos
devido à hipertensão arterial, colesterol em níveis elevados ou presença de radicais livres.
Portanto, esses fatores com ação isolada ou em conjunto seriam potenciais causadores de
lesão ao endotélio e consequentemente ativação das células endoteliais, além de aumento da
sua permeabilidade, elevando as chances de depósito de lipoproteínas de baixa densidade
(LDL) e de muita baixa densidade (VLDL) na túnica íntima das artérias. É fisiologicamente
normal que o endotélio arterial tenha a tendência de repelir o LDL (proteína que transporta o
colesterol do fígado para regiões periféricas), no entanto, na aterosclerose, essa característica
protetora torna-se disfuncional e como consequência esse tecido perde essa importante
capacidade, e, assim, o LDL passa a atravessar essa camada epitelial e se acumula entre a
túnica íntima e a túnica média das artérias.Vale lembrar: HDL, popular “colesterol bom” pode
ser definido como uma proteína que transporta colesterol dos tecidos periféricos para o
fígado. Na maioria das vezes, a disfunção endotelial é acompanhada de disfunção na estrutura
do LDL que devido ao mecanismo fisiológico de próprio organismo passa a ser oxidado de
forma extracelular por ação da hiper-homocisteinemia e por macrófagos. No entanto, essa
oxidação promove a liberação de citocinas inflamatórias que, por sua vez, causam
mobilização de monócitos que adentram, por diapedese, a túnica íntima onde se diferenciam
em macrófagos. Esses macrófagos, passam a fagocitar as moléculas de LDL oxidadas e se
tornam macrófagos cheios de gordura, o que altera suas características normais e resultam na
transformação desses macrófagos em células espumosas. Como consequência, tem-se um
estado de retroalimentação positiva que favorece a contínua progressão da doença, pois os
macrófagos espumosos ativam a liberação de mais citosinas inflamatórias pelo endotélio,
além de ocorrer migração de células musculares lisas, monócitos, e linfócitos T e B. As
células musculares lisas que migraram passam a sintetizar e liberar colágeno, elastina e
proteoglicanos que envolvem os núcleos lipídicos do ateroma maduros e com isso formam
uma “linha gordurosa” ou placa que tem como resultado a diminuição da luz do vaso e
consequente prejuízo ao fluxo sanguíneo normal. Além disso, achados macroscópicos
definem o aspecto de tais placas de gordura com a presença de máculas e traços amarelos, que
exibem protrusão para o lúmen das artérias, sendo que as artérias afetadas pela aterosclerose
geralmente apresentam-se sinuosas, com paredes enrijecidas, ateromas amarelados, regiões
hemorrágicas e podem estar totais ou parcialmente ocluídas por trombos.
Diagnóstico da Doença de Gaucher
A doença de Gaucher (DG) é a mais comum das glicoesfingolipídeos e a primeira a ter
tratamento específico com terapia de reposição enzimática (TRE). É uma doença autossômica
recessiva, causada pela atividade deficiente da enzima beta-glicocerebrosidase, que
compromete o metabolismo lipídico, resultando em acúmulo de glucocerebrósido nos
macrófagos (1-9); a beta-glicocerebrosidase é codificada pelo gene GBA 1, localizado no
cromossomo 1p21.
As principais manifestações clínicas da DG decorrem do acometimento
hematológico (anemia, plaquetopenia), visceral (hepatomegalia, esplenomegalia) e
esquelético (dor óssea,osteopenia), além do acometimento neurológico presente em algumas
formas da doença. Segundo dados do Ministério da Saúde, há 670 pacientes com DG em
tratamento no Brasil, sendo que aproximadamente 96% fazem uso de TRE e 4% de inibição
de síntese de substrato (ISS). A identificação da doença em seu estágio inicial e o
encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um
caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos.
Três formas
clínicas da DG são reconhecidas:
• Tipo 1 (não neuronopática ou forma crônica não neuronopática do adulto) é a forma mais
frequente da DG. Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar graus variados de
hepatoesplenomegalia, manifestações hematológicas e acometimento ósseo. A sobrevida dos
pacientes pode ser semelhante à da população normal (6).
• Tipo 2 (neuronopática aguda ou forma infantil neuronopática) é associado com
hepatoesplenomegalia, alterações neurológicas graves e morte, ocorrendo usualmente nos dois
primeiros anos de vida. Não há evidência de eficácia do tratamento específico (TRE ou ISS)
nesta forma da doença (2-5).
• Tipo 3 (neuronopática subaguda ou forma juvenil neuronopática) apresenta manifestações
clínicas (hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia e acometimento ósseo), que se
iniciam geralmente na infância e costumam ser mais graves do que as apresentadas pelos
pacientes com o tipo 1, além de estarem associadas a disfunção neurológica lentamente
progressiva. O óbito ocorre comumente entre a segunda e a quarta décadas de vida .
Uma correta aferição do tamanho do fígado e do baço é fundamental tanto para o diagnóstico
quanto para a monitorização do tratamento dos pacientes com DG.
Em relação ao tamanho hepático, o fato de o fígado ser palpável não implica,
necessariamente, presença de hepatomegalia.
O diagnóstico de hepatomegalia pode ser feito
por meio de exame físico (uso das técnicas de palpação e percussão associadas à fita métrica)
ou de exame de imagem de abdômen (neste último caso, idealmente por meio da aferição do
volume
hepático por ressonância magnética de abdômen); não existe, contudo, consenso na literatura
sobre o tamanho normal do fígado, o qual é dependente, entre outros, da idade do paciente e
do eixo ou local do órgão utilizado para aferição. Para fins deste Protocolo, e considerando,
também, que ressonância magnética de abdômen pode não se encontrar disponível em todos
os centros de tratamento, serão os seguintes os critérios indicativos de hepatomegalia:
1)
tamanho do eixo longitudinal do fígado, medido por meio de exame físico ou exame de
imagem de abdômen (ultrassonografia ou ressonância magnética), tomando como base a linha
hemiclavicular direita e de acordo com a idade do paciente:
0-2 meses, acima de 5 cm;
3-12
meses, acima de 6 cm;
1-2anos, acima de 6,5 cm;
3 anos, acima de 7 cm;
4 anos, acima de 7,5
cm;
5 anos, acima de 8 cm;
6-12 anos, acima de 9 cm;
maior de 12 anos, acima de 13 cm;
2) volume hepático determinado por ressonância magnética acima de 3,5% do peso corporal
para indivíduos até 12 anos, acima de 2,2% para indivíduos entre 13-17 anos e acima de 2,6%
para indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos;
3) presença de hepatomegalia
atestada por laudo do radiologista que realizou o exame de imagem do abdômen. Em relação
ao tamanho esplênico, um baço palpável ao exame físico é na grande maioria das vezes
indicativo de esplenomegalia, sendo este o critério utilizado por este protocolo para confirmar
a presença dessa alteração. A gravidade da DG é variável, mesmo considerando-se a mesma
forma clínica.
Vários escores foram desenvolvidos para determinar a gravidade dos pacientes,
mas nenhum foi validado para a população brasileira. Embora a definição da
gravidade da hepatomegalia e esplenomegalia associada à doença seja classicamente baseada
na determinação do volume do fígado e baço por ressonância magnética de abdômen, como
tal exame não se encontra disponível em todos os centros brasileiros de tratamento, este
Protocolo define hepatomegalia e esplenomegalia graves de acordo com o critério utilizado
por Zimran et al. (10,11) em seu escore. O escore de Zimran para classificação da gravidade
da DG é o mais antigo e ainda o mais utilizado, pois é de fácil determinação e não depende da
realização de exames muito especializados. Seu cálculo leva em consideração a presença de
citopenias; hepatoesplenomegalia; esplenectomia; acometimento dos sistemas nervoso
central, esquelético (determinado por achados clínicos, radiológicos ou cintilográficos) e de
outros órgãos; além do funcionamento hepático determinado por achados clínicos e provas de
função hepática.
Diagnóstico
O diagnóstico precoce da DG depende de um alto grau de suspeição, por
parte de médicos generalistas, diante de casos de atraso de crescimento e desenvolvimento e
de hepatoesplenomegalia, por exemplo. As típicas células de Gaucher são encontradas na
medula óssea, no tecido esplênico ou no tecido hepático. Entretanto, células similares têm
sido descritas em muitas outras doenças. O padrão-ouro para o diagnóstico da DG é a
medida da atividade da enzima beta-glicocerebrosidase, por ensaio fluorimétrico, em
leucócitos do sangue periférico. Em indivíduos afetados, a atividade dessa enzima em
leucócitos costuma ser 0%-15% da atividade normal, mas os valores de referência variam de
acordo com o laboratório. Em casos duvidosos, está indicada a realização da
medida da atividade da beta-glicocerebrosidase em fibroblastos ou a análise do gene GBA1.
Na presença de valores duvidosos também em fibroblastos, deve ser feita a análise do gene
GBA 1. Como as mutações p.L444P e N370S correspondem à maioria dos alelos dos
pacientes brasileiros, recomenda-se,
nos casos que permaneçam duvidosos após a análise da atividade enzimática em fibroblastos,
que a análise do gene GBA inicialmente inclua a pesquisa dessas duas mutações. A presença
dos genótipos N370S/N370S, N370S/L444P e p.L444P/L444P confirma o diagnóstico de DG;
a ausência desses genótipos não exclui o diagnóstico uma vez que o paciente pode apresentar
outras mutações. A probabilidade de persistência de dúvida diagnóstica com a aplicação dessa
estratégia é reduzida; caso isso ocorra, os pacientes deverão ser encaminhados para avaliação
em centro de referência. Devido à possibilidade de ocorrência de falsos-positivos (23), não é
aceito como critério isolado de diagnóstico da DG a medida da atividade da
beta-glicocerebrosidase em papel-filtro. Uma baixa atividade dessa enzima em papel-filtro
somente será considerada diagnóstica de DG na presença concomitante de genótipo
compatível ou de elevação significativa da enzima quitotriosidase. Para o diagnóstico clínico,
incluindo a determinação do tipo de DG, são necessárias manifestações clínicas associadas à
doença. Em relação ao tipo 3, a possibilidade de os sinais neurológicos serem secundários a
outra doença (por exemplo, paralisia cerebral por hipóxia perinatal) deve ser excluída por
especialista.
Referências:
1. SCHWARTZ, Ida Vanessa D. ; PICON, Paulo D.; KRUG, Bárbara C.; GONÇALVES, C.
Beatriz T.; AMARAL, Karine M.; ZIMMERMANN, Ivan R. G; RONSONI, Ricardo M.;
SCHNEIDERS, Roberto E.; GADELHA, Maria Inez P.; ALEXANDRE, Rodrigo F. Doença
de Gaucher, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Portaria SAS/MINISTÉRIO DA
SAÚDE, nº1.266, de 14 de novembro de 2014.
2. DUARTE, Milleny. Fisiopatologia da aterosclerose. Disponível em SANAmed.com
fisiopatologia-da-aterosclerose-colunista. 8 de junho de 2021, visitado em 16 de Julho de
2022.
3. HIAE. Aterosclerose- Hospital Israelita Albert Einstein. Disponível em:
https://wwww.eisntein.br, 15 de Julho de 2022, São Paulo/SP
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